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          關于印發《徐州市基本醫療保險定點醫師管理暫行辦法》的通知(徐

          来源:徐州经贸高等职业学校  时间:2018-08-30  点击数:

          各縣(市)、區人力資源和社會保障局、衛生局,各定點醫療機構:

          現將《徐州市基本醫療保險定點醫師管理暫行辦法》印發給你們,請遵照執行。

          徐州市人力资源和社会保障局 徐州市卫生局

          2012年9月5日

          徐州市基本醫療保險定點醫師管理暫行辦法

          第一条 为进一步加强我市基本医疗保险定点医疗机构管理,规范定点医疗机构执业医师医疗行为,切实维护参保人员合法权益,根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(国办发〔2011〕8号),制定本暂行办法。

          第二条 基本医疗保险定点医师(以下简称“定点医师”),是指签订《基本医疗保险定点医疗机构定点医师服务协议》(以下简称《协议》),经医疗保险经办机构登记备案,在注册的执业地点为本市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

          第三条 定点医师在定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务。未取得和被取消定点医师资格的人员,定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。除急诊、急救外,医疗保险经办机构拒付非定点医师为参保人员诊治的相关费用。

          第四条 定点医师基本条件:

          (一)取得執業醫師或執業助理醫師資格,經衛生行政部門注冊,並由定點醫療機構聘任;

          (二)能自覺遵守基本醫療保險政策規定,願意接受醫療保險管理部門監督檢查;

          (三)參加醫療保險經辦機構統一組織的基本醫療保險政策考試,成績合格;

          (四)簽訂《協議》,並經醫療保險經辦機構登記備案。

          第五条 定点医师的岗位要求:

          (一)熟悉基本醫療保險政策規定,熟練掌握基本醫療保險用藥、診療項目、服務設施範圍,自覺履行定點服務協議的各項規定;

          (二)爲參保人員提供相關醫療服務時,應認真核驗醫療保險憑證,確保人證相符,不得發生冒名門診就醫、冒名住院;認真書寫門診、住院病曆和處方等醫療記錄,確保醫療記錄清晰、准確、完整;

          (三)堅持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方,不濫檢查,不誘導過度醫療,不降低服務質量。非必須情況下,不得讓參保人員在住院(家庭病床)期間外出購藥、檢查、治療;

          (四)堅持首診負責制,不得以各種理由推诿、拒收符合入院標准的參保病人。對無住院指征但要求住院治療的參保人員,應給予耐心說服、合理解釋。不得誘導參保人員自費住院;

          (五)嚴格按照國際疾病分類(ICD-10)的疾病名稱填寫疾病診斷,真實記錄患者病程,不提供虛假病程記錄;

          (六)嚴格遵守醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目等相關政策規定,嚴格執行告知制度、簽字同意制度和門診用藥及住院病人出院帶藥的規定;

          (七)主動配合醫療保險經辦機構檢查考核。

          第六条 医疗保险经办机构对二级及以上定点医疗机构的执业医师实行集体登记备案制度,对一级及其他定点医疗机构的执业医师实行择优登记备案制度。

          (一)二級以上(含二級)公立定點醫療機構,取得醫師執業證書的醫師(含符合條件的進修醫師)由醫療機構對照條件登記並審核蓋章後,直接報醫療保險經辦機構登記備案;

          (二)其他二級以上(含二級)定點醫療機構,取得醫師執業證書的醫師,經本人申請、醫療機構申報、提供相關資料,由醫療保險經辦機構審核後登記備案;

          (三)一級及以下定點醫療機構,取得醫師執業證書的醫師,填寫《基本醫療保險定點醫療機構定點醫師申請登記表》,經醫療機構申報、提供相關資料和推薦說明,由醫療保險經辦機構登記備案。

          第七条 定点医疗机构在市医疗保险经办机构指导下具体负责本单位定点医师培训、考核和日常管理工作。

          (一)制定本單位定點醫師管理辦法並組織實施;

          (二)及時通報醫療保險政策和各項規定,定期(每年兩次以上)對定點醫師進行相關政策及知識培訓;

          (三)建立定點醫師日常考核制度,並將檢查考核情況上報醫療保險經辦機構;

          (四)及時辦理定點醫師增減、變更手續。

          第八条 医疗保险经办机构组织培训、考试。考试合格的,发给《基本医疗保险定点医疗机构定点医师证书》。证书统一编号,代码共10位,1、2位为统筹区编码,3、4、5、6位是定点医疗机构医保编码,由医疗保险经办机构统一确定,后四位是医师编码,由各定点医疗机构自行确定。

          第九条 医疗保险经办机构委托定点医疗机构主要负责人与本单位符合条件的执业医师签订《协议》,协议期为两年。

          第十条 《协议》期内,三级定点医疗机构定点医师被取消协议的人数达到该医师所在科室核定医师总数15%以上的,医疗保险经办机构暂停或取消违规定点医师所在科室为参保人员服务资格;其他定点医疗机构定点医师被取消协议的人数达到该医疗机构核定医师总数15%以上的,医疗保险经办机构中止与该医疗机构的《服务协议》,在其进行整改验收合格后,方可恢复定点服务。

          第十一条 定点医师被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的;或所在定点医疗机构被取消定点资格的,定点医师资格相应取消。

          第十二条 建立定点医师信息库,导入医疗保险信息系统和医院HIS系统,实行程序化、规范化管理。

          第十三条 对定点医师的医疗保险服务行为实行积分制动态管理,协议期初始积分为20分。

          第十四条 有下列情形之一的,每次扣计10分:

          (一)通過編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院(挂床住院)、冒名住院等方式,套取醫療保險基金的;

          (二)爲參保人員提供虛假證明材料,串通他人虛開門診、住院票據,套取醫療保險基金的;

          (三)以患者治療爲名開具藥品處方,串通患者不取藥品而兌換現金或其他物品的;

          (四)以醫謀私,獲取非法利益,嚴重侵害參保人員權益,被舉報查實的;

          (五)故意曲解醫療保險政策和管理規定,進行錯誤宣傳,造成惡劣影響的;

          (六)其他嚴重違反醫療保險管理規定套取醫療保險基金的。

          第十五条 有下列情形之一的,每次扣计5分:

          (一)挂床住院或將明顯達不到住院標准的參保人員誘導、變通住院的;人爲分解服務次數(包括分解住院,將院內轉科作爲再入院等)、不核驗參保人員醫療保險證曆和IC卡等資料,發生冒名就診或核驗參保人員信息有出入不及時糾正、上傳的;

          (二)違反出入院(家庭病床)標准,不及時爲符合出入院標准的參保人員辦理出入院手續的;

          (三)非必須情況下,讓參保人員住院期間自費在本院門診或外出購藥、檢查、治療,加重參保人員負擔的;

          (四)將基本醫療保險範圍外費用,納入醫療保險基金支付範圍的;

          (五)違反本辦法規定,爲非定點醫師簽名開具醫療保險處方的;

          (六)以各種理由推诿、拒收符合入院標准的參保病人特別是拒收急危重症病人,或動員、誤導參保人員自費住院、提前出院以及轉爲自費病人再入院的;

          (七)拒絕醫療保險政策培訓,對醫療保險規定亂解釋甚至故意曲解,在參保人員中造成一定不良影響的。

          第十六条 有下列情形之一的,每次扣计2分:

          (一)不因病施治、合理用藥、檢查、治療的;開虛假處方、大處方,或超規定劑量配藥未履行相關審批備案手續的;

          (二)違反醫保病人知情同意原則,對未列入基本醫療保險支付範圍屬個人自費的醫療費用,不履行告知義務的;

          (三)門(急)診、入出院記錄不真實、不完整、不規範,就診配藥時病曆無記錄或書寫不規範,無法辨認的;

          (四)在爲參保人員提供醫療服務過程中,出現明顯醫療事故性投訴的;

          (五)服務態度原因形成不良社會後果被參保人員投訴的。

          第十七条 医疗保险经办机构应建立与定点医师协议管理相配套的管理制度,强化定点医师服务协议期间的管理、考核与奖惩。

          第十八条 医疗保险经办机构建立定点医师服务档案。对医师履行《协议》,遵规守信的情况,以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况,及时记入计算机系统的定点医师服务档案,作为提醒告知、暂停或终止《协议》、续签协议、评选优秀定点医师的重要依据。

          第十九条 在协议期内按自然年度计算,违规累计扣分达10分的,按《协议》约定暂停医保服务6个月;年度内累计扣分达15分的,按《协议》约定暂停医保服务12个月;年度内累计扣分达20分的,按《协议》约定终止协议,两年后方可重新申请定点医师登记备案。

          第二十条 依据定点医师履行《协议》、医疗保险服务的质与量、参保人员满意度评价等,定点医疗机构做好对定点医师医保服务的考核评价工作,并按一定的比例推荐上报优秀定点医师。医保经办机构每年将根据定点医疗机构推荐和医疗保险考评结果对优秀定点医师给予表彰,以引导规范操作、优质服务、患者满意、文明行医的良好风气 。

          第二十一条 定点医疗机构对定点医师发生违规情况应协助配合调查核实。医疗保险经办机构调查核实后,应将违规情况和处理决定书面通知定点医疗机构及定点医师本人。定点医师在医疗保险服务中严重违规违法的,将依据相关规定予以处理;情节严重、造成医疗保险基金流失或社会影响恶劣的,将依法追究其法律责任。

          第二十二条 本办法执行过程中如发生争议,由医保经办机构组织该争议所在定点医疗机构以外的专家组评审解决。对专家评审结果仍有异议的,可由人力资源和社会保障行政部门组织专家投票裁决。

          第二十三条 定点医师为工伤保险、生育保险参保人员以及六级以上残疾军人提供医疗服务,适用本办法。

          第二十四条 本办法自2012年10月1日起施行,由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

          各縣(市)、銅山區參照執行。

           

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